富山県の医薬品事業（家庭薬配置業、受託製造企業紹介）を支援し、薬業の発展を目指します。
下記の申込書に必要事項を入力して送信してください。
お客様が申込みされて約2週間以内に、配置薬販売員が必要な常備薬をお宅にお届けします。
申込みに一切費用は必要ありません。前金や保証金などは不要です。
お客様がお薬をご使用された分だけのお支払になります。
使用されなかったお薬は、期限が短くなりましたら無償で新しいお薬に交換いたします。
アドレスに誤りがある場合、また、連続ピリオド(..)や@直前のピリオド(.@)を使用されている場合などは、確認メールが届かなくなりますのでご注意ください。
このフォームによる通信は、SSL（暗号化通信）により保護されます。
送信された個人情報は適正に管理します。
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ご都合の良い時間帯
（例・平日10時〜12時頃、土日15時〜18時頃）
ご希望のお薬があれば
ご記入下さい
（例・小児用かぜ薬）
